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Chirurgie des valvules cardiaques : réparation et remplacement


En quoi cela consiste-t-il?

Les chirurgies valvulaires cardiaques et autres interventions non chirurgicales sont effectuées afin de réparer ou de remplacer une ou plusieurs valvules du cœur qui fonctionnent mal.

Quel est le but de ces interventions?

Le cœur comporte quatre valvules :

  • tricuspide;
  • pulmonaire;
  • mitrale;
  • aortique.

Ces valvules cardiaques contrôlent le passage unidirectionnel du sang à l’intérieur des diverses cavités du cœur. Si une valvule ne fonctionne pas correctement, la circulation sanguine s’en trouve gênée. (voir l’Anatomie du cœur). Si par exemple une valvule ne se referme pas correctement, le sang peut s’infiltrer entre les cavités ou refluer, c’est-à-dire circuler en sens inverse. Ce problème est appelé régurgitation, insuffisance ou incompétence valvulaire. Une valvule sténosée (rétrécie) peut faire obstacle à la circulation du sang à l’intérieur du cœur.

Si le problème est mineur, il peut être résolu par la prise de médicaments. En revanche, lorsqu’une valvule cardiaque est gravement endommagée, il est parfois nécessaire de la réparer ou de la remplacer.

C’est le cas lorsqu’une valvule a été endommagée par :

  • une infection (endocardite);
  • une cardiopathie rhumatismale;
  • une cardiopathie congénitale;
  • une valvulopathie mitrale ou aortique;
  • une usure normale liée au vieillissement.
De quelle façon procède-t-on?

Il existe plusieurs types d’intervention destinés à réparer ou à remplacer des valvules. La chirurgie est souvent nécessaire, même s’il existe certaines techniques récentes qui sont non chirurgicales.

Réparation des valvules
Intervention chirurgicale
  • La commissurotomie est une intervention chirurgicale dont l’objectif est de rouvrir des valvules qui ont épaissi et sont peut-être soudées ensemble. Elle consiste à pratiquer des incisions aux points de rencontre des feuillets avec la valvule. La commissurotomie est un type de valvuloplastie, une façon de remodeler la valvule.
  • L’annuloplastie est une intervention visant à diminuer le calibre de l’annulus, sorte d’anneau de tissu fibreux situé à la base de la valvule. La réparation consiste à pratiquer des sutures autour de l’anneau pour en rétrécir l’orifice. On peut aussi fixer un dispositif en forme d’anneau au pourtour extérieur de l’orifice valvulaire. Cet anneau offre à la valvule l’appui nécessaire pour assurer son étanchéité lorsqu’elle se referme.
  • Le chirurgien peut remodeler une valvule en découpant une ou plusieurs sections d’un feuillet pour ensuite le recoudre en le reconstituant.
  • La décalcification est une intervention visant à retirer le calcium accumulé dans les feuillets.
  • Les valvules sont soutenues par des cordages tendineux (ou chordae tendineae) et des muscles papillaires. Si ces cordages sont étirés ou faibles, la valvule aura du mal à se refermer convenablement. Dans ce cas précis, le remplacement ou le raccourcissement des cordages permettra, en renforçant la valvule, d’assurer une fermeture valvulaire adéquate.
  • Dans le cas où les feuillets de la valvule sont perforés ou déchirés, le chirurgien les recouvre d’une petite membrane (« patch ») de tissu prélevée sur le patient.
Réparation valvulaire mini-invasive

Contrairement à une chirurgie classique, une intervention chirurgicale mini-invasive n’implique pas l’ouverture du thorax par coupure du sternum. Le chirurgien surveille le cœur sur un écran vidéo et opère à l’aide d’instruments à long manche insérés par de petites incisions. Dans certains cas, un bras robotisé est utilisé. La réparation mini-invasive n’est cependant offerte que dans certains centres hospitaliers. Elle est aussi appelée chirurgie cardiaque endoscopique ou robotisée.

Réparation valvulaire non chirurgicale

Les interventions percutanées ou par cathéter sont effectuées sans incision au thorax ni arrêt des battements du cœur. On insère plutôt un long tube flexible appelé cathéter dans un vaisseau sanguin de l’aine ou du bras, qu’on achemine ensuite jusqu’à l’intérieur du cœur.

  • La valvuloplastie percutanée ou par ballonnet est utilisée chez les patients dont la valvule pulmonaire mitrale ou aortique est durcie ou rétrécie (sténosée), mais plus souvent pour la valvule mitrale que la valvule aortique. Un ballonnet fixé à l’extrémité du cathéter est d’abord placé dans la valvule sténosée, puis on le gonfle afin d’élargir l’ouverture ou de briser les tissus calcifiés.
  • Plusieurs techniques de réparation percutanée de la valvule mitrale sont actuellement mises au point. Ces techniques, encore au stade de développement, ne sont pratiquées que dans un nombre limité de centres hospitaliers. L’une d’elles, la technique de réparation « bord à bord », peut être utilisée en présence d’une fuite importante de la valvule mitrale, lorsqu’on estime qu’une intervention chirurgicale de réparation ou de remplacement comporterait un risque élevé pour le patient. Cette intervention, qui se déroule sous anesthésie générale, consiste à introduire dans l’artère fémorale un cathéter de largage à l’extrémité duquel une « pince à deux bras » est maintenue, puis à diriger le cathéter de l’aine jusqu’au côté gauche du cœur. La pince est ensuite placée à l’extérieur de l’orifice de la valvule fuyante, bras ouverts, puis tirée vers l’arrière de façon à ce que ses deux bras puissent saisir au passage les feuillets valvulaires. Une fois refermée, la pince serre les feuillets mitraux l’un contre l’autre, ce qui bloque la fuite valvulaire.
Remplacement des valvules

Le remplacement valvulaire est plus souvent utilisé pour traiter les valvules aortiques ou encore les valvules mitrales gravement endommagées. Deux types de valvules peuvent être utilisés pour les interventions de remplacement, et vous devriez consulter votre médecin pour déterminer quelle technique est la mieux adaptée à vos besoins.

Les valvules mécaniques sont fabriquées en métal, carbone, céramique et plastique durables. La valvule mécanique est fixée aux tissus cardiaques du patient en utilisant un anneau prothétique. Les valvules mécaniques ont pour principal avantage d’être durables. Cela dit, le patient devra suivre un traitement anticoagulant pour le reste de sa vie afin de prévenir la formation de caillots. Ce type de valvule produit un léger cliquetis lorsqu’elle se referme, ce qui peut incommoder certains patients, mais en règle générale, ils s’habituent vite à ce son.

Les valvules biologiques proviennent de :

  • tissus animaux, que ce soit de véritables valvules porcines ou des valvules péricardiques bovines modifiées (xénogreffes);
  • tissus cardiaques humains prélevés sur un donneur (allogreffe ou homogreffe), utilisés la plupart du temps pour remplacer une valvule infectée;
  • tissus prélevés à même le patient (autogreffe). Une intervention de Ross (aussi appelée « switch ») consiste à prélever la valvule pulmonaire saine du patient et à l’utiliser pour remplacer la valvule aortique malade; La valvule pulmonaire est ensuite remplacée par celle d’un donneur (homogreffe).

Les valvules biologiques sont moins durables que les valvules mécaniques et doivent souvent être remplacées au bout de 5 à 15 ans. Les patients qui ont reçu une valvule biologique doivent suivre un traitement anticoagulant à court terme.

Chirurgie de remplacement valvulaire mini-invasive

Dans le cadre d’une intervention chirurgicale de remplacement valvulaire mini-invasive, des instruments à long manche sont introduits dans la cage thoracique par quatre petites incisions ou plus. À l’aide d’un écran vidéo, le chirurgien manipule ces instruments et dirige l’intervention. Dans certains cas, un bras robotisé est utilisé pour manipuler les instruments à la place du chirurgien. Seuls certains centres hospitaliers sont en mesure d’offrir la chirurgie valvulaire mini-invasive. Ce type de chirurgie est parfois appelé chirurgie cardiaque endoscopique ou robotisée.

Remplacement valvulaire non chirurgical

Le remplacement percutané de valvules est une intervention non chirurgicale exécutée à l’aide de longs tubes flexibles appelés cathéters. Au lieu d’ouvrir la cage thoracique du patient pour opérer le cœur, on insère un cathéter dans une artère (habituellement à l’aine ou au bras) et on l’achemine par les vaisseaux sanguins jusqu’au cœur. Le remplacement valvulaire percutané n’exige ni l’arrêt du cœur ni l’utilisation d’une machine cœur-poumon.

À quoi doit-on s’attendre?

Habituellement, la chirurgie valvulaire est prévue depuis un certain temps. Environ une semaine avant l’intervention, on vous demandera de vous rendre à l’unité de pré-admission de l’hôpital. Des analyses de sang et d’urine, un électrocardiogramme et des radiographies préparatoires seront effectuées. Votre médecin vous expliquera les risques et les avantages de l’intervention et vous demandera de signer un formulaire de consentement. Si l’une ou plusieurs des situations suivantes s’appliquent à votre cas, veuillez en informer votre médecin :

  • Vous avez déjà eu une réaction à un agent de contraste ou à l’iode, ou vous avez déjà souffert d’une réaction allergique grave (piqûre d’insecte, fruits de mer, etc.);
  • Vous êtes asthmatique.
  • Vous êtes allergique à un médicament, quel qu’il soit.
  • Vous avez des problèmes de saignement ou vous prenez des médicaments pour éclaircir le sang.
  • Vous avez des antécédents de problèmes rénaux ou de diabète.
  • Vous avez un ou plusieurs perçages corporels au niveau du thorax ou de l’abdomen.
  • Votre état de santé a changé récemment.
  • Vous êtes enceinte ou pourriez l’être.

La plupart des patients sont admis à l’hôpital la veille de l’intervention. Le soir précédent, on vous demandera de laver et de désinfecter votre peau. À l’hôpital, le site de l’intervention sera lavé, badigeonné d’antiseptique et, au besoin, les poils de votre thorax seront rasés.

La chirurgie valvulaire est effectuée sous anesthésie générale, vous serez donc endormi tout au long de l’intervention. Pour réduire les risques de vomissements pendant que vous serez sous anesthésie, on vous demandera d’éviter de boire ou de manger après minuit la veille de l’intervention. Si vous fumez, il est vivement conseillé d’arrêter au moins deux semaines avant l’intervention, car le tabagisme favorise la formation de caillots et les problèmes respiratoires.

Le cœur doit être arrêté pour que les chirurgiens puissent opérer la ou les valvules. Vous serez branché à une machine cœur-poumon afin que votre organisme puisse continuer de recevoir du sang riche en oxygène. Cet appareil permet de pomper votre sang comme le ferait votre cœur.

L’intervention peut durer entre deux et quatre heures, selon le nombre de valvules à réparer ou à remplacer. À votre réveil, vous vous trouverez en salle de réveil ou à l’unité des soins intensifs (USI). Vous resterez sans doute à l’hôpital environ une semaine. La rapidité avec laquelle vous vous remettrez de cette intervention dépend de votre état de santé avant l’intervention.

Si vous avez subi une chirurgie mini-invasive, votre séjour à l’hôpital sera probablement plus court et votre rétablissement plus rapide.

Une fois de retour à la maison, examinez périodiquement vos incisions. La présence d’ecchymoses est normale, mais appelez votre médecin si vous observez une intensification de la douleur, de la rougeur ou de l’enflure, des saignements ou tout autre écoulement provenant de l’incision, ou si vous avec de la fièvre, des frissons ou un sentiment général de malaise.