Trois chercheurs canadiens ont lancé en 2012 une étude qui allait révolutionner la manière dont les chirurgiennes et chirurgiens traitent l’AVC ischémique grave partout dans le monde.
L’essai ESCAPE a conduit à la plus importance avancée dans les soins de l’AVC depuis la découverte des médicaments pouvant dissoudre les caillots sanguins. Il a montré que la thrombectomie endovasculaire pouvait diminuer de moitié le nombre de décès associés aux AVC les plus graves, causés par de gros caillots obstruant des artères cérébrales majeures, tout en réduisant radicalement le taux d’incapacité.
Un autre essai réalisé aux Pays-Bas a signalé des résultats positifs en 2014, lesquels ont été confirmés par les données probantes essentielles obtenues dans le cadre de l’essai ESCAPE, qui a ouvert une nouvelle voie pour le traitement de l’AVC.
Les Drs Michael Hill, Andrew Demchuk et Mayank Goyal ont publié leur compte rendu dans la revue The New England Journal of Medicine en février 2015 et l’ont présenté simultanément lors de l’International Stroke Conference aux États-Unis.
Leur découverte a rapidement été corroborée. « Dès juin 2015, cinq essais sur la thrombectomie endovasculaire rapportaient des résultats positifs dans le monde, se remémore le Dr Demchuk. Il était évident que nous devions faire de cette intervention le traitement de référence pour les AVC les plus graves.
Une méthode novatrice pour traiter les AVC majeurs
L’essai ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) a recruté 316 sujets afin d’évaluer si un retrait plus rapide et plus ciblé des caillots pouvait permettre de sauver des vies et de limiter l’incapacité.
Au moyen de techniques d’imagerie de pointe et d’outils spécialisés, les médecins inséraient un cathéter étroit dans une artère de l’aine et le dirigeaient jusqu’au cerveau, où un dispositif appelé « récupérateur d’endoprothèses » retirait le caillot et rétablissait la circulation du sang.
Même avant le début de l’essai ESCAPE, le Dr Goyal avait commencé à utiliser de nouveaux dispositifs hors indication, et observait des résultats prometteurs. En outre, les trois chercheurs avaient auparavant pris part à l’essai IMS3, qui s’était révélé infructueux, mais instructif. « J’ai tout de suite vu les solutions qui allaient nous permettre d’aller de l’avant », affirme le Dr Goyal.
Ces connaissances ont façonné la conception de l’essai ESCAPE, qui visait à évaluer l’utilisation de la thrombectomie endovasculaire dans le cadre d’un modèle de soins formé de trois composantes critiques :
- examen d’imagerie rapide pour repérer les sujets admissibles;
- guidage par radiographie afin de diriger le récupérateur d’endoprothèses vers l’obstruction;
- traitement plus précoce par l’entremise de méthodes de travail coordonnées et d’une formation spécialisée en chirurgie.
Une collaboration menée par des scientifiques d’ici
L’essai ESCAPE a été réalisé dans 22 centres au Canada, aux États-Unis, en Irlande et en Corée du Sud. Le recrutement de près d’un tiers des sujets a eu lieu à Calgary et à Edmonton. « L’Alberta a joué un rôle important », mentionne le Dr Demchuk.
Le Dr Hill, chercheur principal, décrit ses principaux collaborateurs et lui-même comme « les trois mousquetaires ». Spécialiste des essais cliniques sur l’AVC, il a établi des normes rigoureuses en matière de méthodologie. Le Dr Goyal, neuroradiologue, était responsable de l’innovation technique et du financement, et le Dr Demchuk, neurologue spécialisé en AVC, renforçait la collaboration. Leur confiance et leur objectif commun ont été au cœur de la réussite de l’essai.
L’AVC ischémique est vraiment dévastateur. Il était important pour nous d’essayer d’alléger le fardeau, d’une manière ou d’une autre.
Un essai stoppé par sa propre réussite
Selon le Dr Goyal, « il y a eu plusieurs moments excitants, que ce soit la conception rudimentaire de l’essai notée sur une serviette de table au déjeuner, l’obtention du financement, le recrutement du premier sujet ou, bien sûr, la fin de l’essai ».
Cette fin est d’ailleurs arrivée plus vite que prévu. À l’automne 2014, un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité a examiné les résultats provisoires. Le taux de décès avait chuté de 50 % chez les sujets ayant subi une thrombectomie endovasculaire et le taux d’issue positive en ce qui a trait à la mobilité, à l’élocution et à la cognition, entre autres, était passé de 30 % à 55 %.
Étant donné la solidité de ces données probantes, le comité a recommandé l’arrêt de l’essai et l’adoption rapide de la thrombectomie endovasculaire en tant que traitement de première intention de l’AVC.
Chaque seconde compte
L’essai ESCAPE a démontré une vérité fondamentale sur le traitement de l’AVC : chaque seconde compte. Cette affirmation traduit bien le fait que tout retard dans le traitement entraîne des lésions cérébrales irréversibles.
Reconnaître les symptômes d’un AVC et réagir rapidement peut permettre de sauver une vie. L’acronyme VITE est un moyen facile de mémoriser les signes précurseurs :
Visage – est-il affaissé?
Incapacité – pouvez-vous lever les deux bras normalement?
Trouble de la parole – trouble de prononciation?
Extrême urgence – composez immédiatement le 9-1-1 (ou le numéro local des services d’urgence).
Les pratiques exemplaires évoluent
Après la publication des résultats de l’essai ESCAPE, Cœur + AVC a intégré la thrombectomie endovasculaire dans les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Le Canada est ainsi devenu l’un des premiers pays à adopter l’intervention dans l’ensemble de son système de santé.
Aujourd’hui, 27 hôpitaux dotés de ressources spécialisées pratiquent la thrombectomie endovasculaire à l’échelle nationale. On estime que 400 000 interventions sont réalisées chaque année, au Canada et dans environ 100 autres pays.
C’est fantastique de voir la mise en œuvre de la thrombectomie endovasculaire et la modification des lignes directrices partout dans le monde.
Un tremplin pour le progrès
Depuis l’essai ESCAPE, le Calgary Stroke Program poursuit ses recherches sur la thrombectomie en évaluant son rôle dans de nouveaux groupes de patientes et de patients, ainsi que dans des mises en situation cliniques.
« Nous avons récemment terminé un essai intitulé ESCAPE MeVO, qui portait sur de plus petits vaisseaux, explique le Dr Goyal. Les résultats n’ont pas été concluants, mais ils nous ont permis de progresser, et ont été utiles à d’autres scientifiques. »
D’autres études ont élargi la portée de la thrombectomie endovasculaire – associée à des bienfaits en cas de traitement plus tardif et de lésions cérébrales plus importantes – en plus de réaliser de grandes avancées en matière d’imagerie, de dispositifs et de techniques.
En outre, l’essai ESCAPE a fait connaître Calgary à l’échelle mondiale. « Il a contribué à la réputation du Calgary Stroke Program, dit le Dr Goyal, et nous a permis d’attirer des talents de partout dans le monde et de nouer des collaborations à l’international. »
L’une des répercussions les plus déterminantes de l’essai ESCAPE est la manière dont l’AVC est désormais diagnostiqué. « Parce que nous avons maintenant la thrombectomie, les intervenants du domaine sont davantage portés à examiner les vaisseaux », déclare le Dr Demchuk. De la nécessité de repérer les gros caillots a découlé l’adoption généralisée de l’angiographie par tomodensitométrie.
L’équipe poursuit ses travaux dans des domaines où les besoins sont urgents. Il est impératif de trouver comment traiter l’AVC hémorragique, selon le Dr Demchuk, qui mentionne que des collaborations mondiales ont révélé des « données très intrigantes ».
Cependant, malgré ces progrès, des lacunes subsistent dans le système de santé. « Un des défis que nous rencontrons au Canada concerne le transfert des patients, affirme le Dr Demchuk, ou plus précisément le retard qui s’accumule quand un patient est transféré d’un hôpital qui ne peut pas effectuer de thrombectomie vers un centre spécialisé. » Il est donc prioritaire d’accélérer ce processus.
L’essai ESCAPE génère encore des retombées, non seulement dans le milieu de la recherche, mais aussi dans la manière dont les soins de l’AVC sont offerts. Ainsi, un plus grand nombre de personnes peut tirer profit du traitement transformateur qu’il a permis de découvrir.
Propulser les découvertes
Grâce à ses donatrices, donateurs et alliés, Cœur + AVC a fourni du financement au Dr Hill par l’entremise de la bourse professorale de recherche sur l’AVC de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC et du Hotchkiss Brain Institute, et au Dr Demchuk par l’entremise de la Chaire de recherche sur l’AVC de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC. On compte parmi les autres bailleurs de fonds Alberta Innovates-Health Solutions et Medtronic (qui a fourni la plus grande part du financement), ainsi que des personnes ayant fait des dons à l’équipe de prise en charge de l’AVC du Hotchkiss Brain Institute et au Calgary Stroke Program.
Voici quelques-unes des personnes que la thrombectomie endovasculaire a permis de sauver.
